冷凍冷蔵庫　点検のお申し込み

点検対象となっております製品をお持ちのお客様は、お手数をおかけいたしますが、下記フォームにて、次の手順で申し込みいただきますようお願い申し上げます。

  • 必要事項をご記入の上、［記入確認］ボタンを押してください。
  • 確認画面で内容をご確認いただきましたら、［この内容で送信］ボタンを押してください。
    （［この内容で送信］ボタンを押していただくことで、お申し込みは完了します。）

※SSLに対応していないブラウザをご利用の場合は、送信できない場合がございますので、ご了承ください。
（ SSL ［ SSLについて ］）

※お申し込みに際し、お客様にご記入いただきました個人情報につきましては、弊社で責任をもって管理し、当該点検対応にのみ使用させていただき、第三者への開示や他の目的には使用いたしません。
（  ［ 個人情報保護ポリシー ］）

対象機種はこちら 【点検お申し込み前のご確認事項】

対象機種に該当しないものにつきましては、点検対象外でございますのでお申し込みの必要はございません。 今後もご安心してお使いください。

  ［ 機種名の確認方法については こちら ］

お持ちの冷蔵庫 機種名　（必須） 機種名　  （半角英数） ※機種名はハイフンを省略して、"SJ" からご記入ください。
お名前　（必須） （姓）        （名）   例：早川　太郎
ふりがな　（必須） （せい）     （めい）例：はやかわ　たろう  （全角ひらがな）
E-mailアドレス   （半角英数）
※メールアドレスのご記入をお願い致します。（半角英数でご記入ください）
E-mailアドレス（確認用再入力）   （半角英数）
※確認のため、もう一度入力してください。
ご自宅電話番号 −−  （半角数字）
連絡先電話番号　（必須） −−  （半角数字）
※確実に連絡可能な電話番号をご記入ください。
連絡先区分 自宅 携帯電話 その他
連絡希望時間帯　（必須） 訪問日につき、上記連絡先電話番号に、ご連絡させていただきます。
ご都合のよい時間帯をお選びください。
9：00〜12：00 12：00〜15：00 15：00〜17：00 17：00〜20：00
何時でもよい
郵便番号（点検訪問先）　（必須） -   （半角数字）
住所（点検訪問先）　（必須）   （全角）
※集合住宅等の場合、マンション名・建物名等までご記入ください。
ご連絡欄 点検訪問に関する制約事項等がございましたら、ご記入ください。
（連絡先電話番号が「その他」の場合は、名称等もご記入ください。）
  （全角）
※全角60文字以内でご記入ください。
記入確認やりなおし
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